Αυτό είναι το πόρισμα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ για την τραγωδία των Τεμπών

Στη δημοσιότητα δόθηκε το πόρισμα του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας Μεταφορών (ΕΟΔΑΣΑΑΜ) για το τραγικό δυστύχημα στα Τέμπη.

Στην σύνοψη και τα συμπεράσματα της ανάλυσης αναφέρεται ότι "το πιθανότερο σενάριο που εξετάστηκε για να εξηγήσει τη μετωπική σύγκρουση μεταξύ της επιβατικής αμαξοστοιχίας IC-62 και της εμπορευματικής αμαξοστοιχίας 63503 είναι η ξεχασμένη τοποθέτηση των διακοπτών 118 A/B από τον άπειρο σταθμάρχη, που εργαζόταν μόνος του σε σταθμό της Λάρισας εκείνη τη νύχτα, η οποία οδήγησε την επιβατική αμαξοστοιχία στην αντίθετη, γραμμή καθόδου.

Το πιθανό φράγμα όπου οι μηχανοδηγοί των αμαξοστοιχιών αντιδρούν στις αντικρουόμενες πληροφορίες μεταξύ της θέσης των διακοπτών και της παραχωρημένης εξουσίας κίνησης, δεν έγινε αντιληπτό από τους μηχανοδηγούς".

Στην άμεση αιτία ο οργανισμός σημειώνει ότι "η σύγκρουση μεταξύ της επιβατικής αμαξοστοιχίας IC-62 και της εμπορευματικής αμαξοστοιχίας 63503 θα μπορούσε να συμβεί επειδή και οι δύο αμαξοστοιχίες ταξίδευαν προς αντίθετες κατευθύνσεις στην ίδια γραμμή καθόδου μεταξύ των σταθμών Λάρισα και Νέοι Πόροι".

Τα βασικά στοιχεία του πορίσματος

Το βράδυ της 28ης Φεβρουαρίου 2023, η επιβατική αμαξοστοιχία IC-62, με 353 επιβάτες, από Αθήνα προς Θεσσαλονίκη, αναχώρησε από τον σταθμό Λάρισας στις 23:05 με καθυστέρηση 48 λεπτών.

Σχεδόν την ίδια ώρα, η εμπορευματική αμαξοστοιχία 63503 αναχώρησε από τον σταθμό Νέων Πόρων με κατεύθυνση προς Λάρισα, επίσης με καθυστέρηση στο προγραμματισμένο δρομολόγιο. Λίγο μετά τις 23:18 οι δύο αμαξοστοιχίες συγκρούστηκαν μετωπικά, με την εμπορευματική να καταγράφει ταχύτητα περίπου 90 km/h ενώ η επιβατική ταξίδευε με ταχύτητα περίπου 150 km/h, και οι δύο εντός των επιτρεπόμενων ορίων ταχύτητας.

Η σύγκρουση ήταν τεράστια. Οι δύο μηχανές της εμπορευματικής αμαξοστοιχίας κατέληξαν στην διπλανή γραμμή και προσέκρουσαν στον κατακόρυφο τοίχο αντιστήριξης, ενώ η μηχανή και το βαγόνι πρώτης θέσης της επιβατικής αμαξοστοιχίας εκτοξεύτηκαν στην άλλη πλευρά της γραμμής, όπου προσγειώθηκαν σε επίπεδο χαμηλότερο από τη γραμμή του τρένου στο έδαφος, και καταστράφηκαν ολοσχερώς.

Ακολούθως, μια δεύτερη, σχεδόν μετωπική σύγκρουση σημειώθηκε μεταξύ του βαγονιού του εστιατορίου της επιβατικής αμαξοστοιχίας και της πρώτης πλατφόρμας, φορτωμένης με χαλύβδινα ελάσματα, που ήταν τα επόμενα βαγόνια που ακολουθούσαν στην επιβατική και εμπορευματική αμαξοστοιχία αντίστοιχα. Ακολουθώντας την κατεύθυνση των προπορευόμενων βαγονιών, το βαγόνι του εστιατορίου και το επόμενο βαγόνι δεύτερης θέσης της επιβατικής αμαξοστοιχίας κατέληξαν επίσης στο έδαφος, σε χαμηλότερο επίπεδο.

Εν τω μεταξύ, σχηματίστηκε μια τεράστια πυρόσφαιρα, η οποία φαινόταν να κινείται με τον επιβατικό συρμό. Στις πυρκαγιές που προκλήθηκαν στο έδαφος, χαμηλότερα, κάηκαν ολοσχερώς το εστιατόριο και το βαγόνι δεύτερης θέσης. Συνολικά, πενήντα επτά άτομα, εκ των οποίων έντεκα μέλη του προσωπικού ή των υπεργολάβων που εργάζονταν στην Hellenic Train, έχασαν τη ζωή τους στο δυστύχημα, ογδόντα ένα άτομα τραυματίστηκαν σοβαρά και ενενήντα εννέα είχαν ελαφρά τραύματα. Ένας σημαντικός αριθμός ατόμων, που εμπλέκονταν άμεσα ή έμμεσα στο ατύχημα, υπέστη σοκ ή/και ψυχολογικό τραύμα.

Τι προκάλεσε την έκρηξη

Στη σελίδα 126 του πορίσματος σημειώνεται: "Με βάση τις παρατηρήσεις που μπόρεσαν να γίνουν, δεν υπάρχει καμία ένδειξη ότι ο τεχνικός εξοπλισμός της έλασης υλικού που χρησιμοποιήθηκε προκάλεσε το σχηματισμό και την επέκταση της τεράστιας πύρινης σφαίρας που προέκυψε μετά την πρόσκρουση, και στη συνέχεια οδήγησε στις δευτερογενείς πυρκαγιές. Με τα υπάρχοντα στοιχεία είναι αδύνατο να προσδιοριστεί τι ακριβώς την προκάλεσε, αλλά οι προσομοιώσεις υποδεικνύουν την πιθανή παρουσία ενός άγνωστου μέχρι σήμερα καυσίμου".

ΠΑΤΗΣΤΕ ΚΑΙ ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΑΝΑΛΥΤΙΚΑ ΤΟ ΠΟΡΙΣΜΑ (ΑΓΓΛΙΚΑ)

Αιτιώδεις παράγοντες

Ο σταθμάρχης δεν χρησιμοποίησε την αυτοματοποιημένη μέθοδο για να ορίσει τη διαδρομή της αμαξοστοιχίας IC-62 που θα έφευγε από το σταθμό της Λάρισας προς τα βόρεια, προς τους Νέους Πόρους, η οποία θα είχε τοποθετήσει όλους τους διακόπτες σωστά. Αντί αυτού δίνει εντολή στον μεμονωμένους διακόπτες χειροκίνητα και, όταν το κάνει αυτό, ξεχνά να τοποθετήσει τους διακόπτες 118 A/B στη θέση «κύρια», δια του παρόντος οδηγώντας την αμαξοστοιχία IC-62 προς την γραμμή καθόδου. Αυτό το λάθος περνάει απαρατήρητο από τον προϊστάμενο του σταθμού.

Η έρευνα αναγνώρισε έναν αριθμό παραγόντων που μπορεί να επηρέασαν τις ενέργειες του σταθμάρχη όταν καθόριζε την διαδρομή της αμαξοστοιχίας IC-62:
Α. Οι πληροφορίες που απαιτούνται για τον έλεγχο της κυκλοφορίας των αμαξοστοιχιών που μπορούν να «διαβαστούν» από έναν πίνακα ελέγχου είναι πολύπλοκες, διάσπαρτες σε διάφορα σημεία και συμπληρώνονται από χειρόγραφες σημειώσεις σχετικά με προσωρινά σημεία ενδιαφέροντος. Όπως επιβεβαιώθηκε από αρκετές από αυτές, η αποκωδικοποίηση όλων των πληροφοριών δεν είναι προφανής για τους αρχάριους σταθμάρχες (4.2.1.2). Επειδή δεν περιλαμβάνονταν ήδη όλα τα τμήματα στον πίνακα ελέγχου και ορισμένα από αυτά ήταν προσωρινά εκτός λειτουργίας, δεν ήταν εύκολο να προσδιοριστεί η διαδρομή της αμαξοστοιχίας IC-62 μετά τους διακόπτες 118 A/B το βράδυ του ατυχήματος (4.2.2).
Β. Με βάση τις παρεχόμενες πληροφορίες, δεν είναι σαφές εάν οι νεοπροσληφθέντες σταθμάρχες εκπαιδεύτηκαν και αξιολογήθηκαν στην πρακτική εφαρμογή των τοπικών, επιχειρησιακών οδηγιών εργασίας για τον αντίστοιχο έλεγχο σε πίνακες ελέγχου τους οποίους θα έπρεπε να χρησιμοποιούν (4.2.1.3).
Γ. Ενώ αρκετοί από τους συναδέλφους του που είχαν προσληφθεί μαζί του, αναφέρονται σε μια περίοδο ενός έως ενάμιση έτους πριν αποκτήσουν αυτοπεποίθηση στα απαιτούμενα καθήκοντα, ο σταθμάρχης που είχε υπηρεσία στο σταθμό της Λάρισας τη νύχτα του ατυχήματος είχε εμπειρία λιγότερο από ένα μήνα (4.2.1.5).
Δ. Αν και η χειροκίνητη λειτουργία των διακοπτών θεωρήθηκε πιο πολύπλοκη και αρκετές οδηγίες εκδόθηκαν για τη συστηματική αυτόματη ρύθμιση των δρομολογίων, χρησιμοποιώντας τα κουμπιά-στόχους στον πίνακα ελέγχου, εξακολουθούσε να είναι συνήθης πρακτική μεταξύ των σταθμαρχών να χρησιμοποιούν και τις δύο μεθόδους (4.2.1.4).
Ε. Η νυχτερινή βάρδια στο σταθμό της Λάρισας έχει σχεδιαστεί για να εκτελείται από έναν μόνο σταθμάρχη. Αυτό βασίζεται σε μια σταθερή ερμηνεία των καθηκόντων και δεν λαμβάνει υπόψη τον δυναμικό χαρακτήρα των δραστηριοτήτων που πρέπει να εκτελούνται (4.2.1.6).
Ζ. Μια σειρά τεχνικών ελαττωμάτων και δυσλειτουργιών, ορισμένα ειδικά για εκείνη την ημέρα, αλλά άλλα ήδη παρόντα για αρκετές εβδομάδες και μερικές φορές ακόμη και χρόνια, δημιούργησε μια κατάσταση στην οποία οι σταθμάρχες που λειτουργούσαν στη Λάρισα ήταν υποχρεωμένοι να εκτελέσουν μια σειρά από πρόσθετες δραστηριότητες σε σχέση με την κατάσταση αναφοράς, χωρίς συμβάντα (3.8.1).
Η. Ένα σημαντικό μέρος του φόρτου εργασίας του σταθμάρχη Λάρισας κατά τη βραδινή βάρδια της 28/02/2023 αποτελούνταν από έναν εξαιρετικά μεγάλο αριθμό επικοινωνιών, με τη χρήση διαφορετικών μέσων επικοινωνίας και επικοινωνίας με πολύ διαφορετικούς συνομιλητές. Το γεγονός ότι ένα σημαντικό ποσοστό των συνομιλιών που διεξήχθησαν δεν σχετίζεται ή σχετίζεται μόνο έμμεσα με τη διαχείριση της κυκλοφορίας των τρένων, συμβάλλει επίσης σε ένα αυξημένο φόρτο εργασίας (4.2.1.8).
Θ. Ο πίνακας ελέγχου στο σταθμό της Λάρισας και ο χώρος με τις τεχνικές εγκαταστάσεις που χρησιμοποιούνται για διαφορετικούς τύπους επικοινωνίας είναι οργανωμένες και τοποθετημένες με τρόπο που καθιστά αδύνατη την την ταυτόχρονη εκτέλεση και των δύο καθηκόντων (245).
Ι. Το τελευταίο μισάωρο πριν από τον καθορισμό της διαδρομής για την αμαξοστοιχία IC-62, ο σταθμάρχης της Λάρισας έκανε ένα λάθος στον καθορισμό της διαδρομής για την είσοδο της αμαξοστοιχίας 2597. Η διόρθωση αυτού του σφάλματος απαιτούσε την πλήρη προσοχή του σταθμάρχη για τουλάχιστον 6 λεπτά, γεγονός που προστέθηκε στον κανονικό φόρτο εργασίας (224).
Κ. Είναι αναμενόμενο ότι το περιστατικό αυτό (με την αμαξοστοιχία 2597) και τα επακόλουθά του δημιούργησαν ένα συναισθηματικό βάρος στον άπειρο σταθμάρχη της Λάρισας, το οποίο απασχόλησε το μυαλό του και δημιούργησε ένα πρόσθετο στοιχείο ανησυχίας (4.2.1.10).
Η άδεια για να περάσει η αμαξοστοιχία IC-62 από το σήμα stop LAR11 δόθηκε προφορικά από τον σταθμάρχη της Λάρισας και δεν επιβεβαιώθηκε μέσω του ξαναδιαβάσματος από τους μηχανοδηγούς του IC-62. Αυτό έμεινε χωρίς αντίδραση του σταθμάρχη, αφήνοντας αβέβαιο το πώς η άδεια, η οποία (σιωπηρά) υποδήλωνε αναχώρηση προς Λάρισα μέσω της γραμμής καθόδου, έγινε κατανοητή από τους μηχανοδηγούς (4.2.3).

Εκτός από τους παραπάνω παράγοντες που συνέχισαν να επηρεάζουν την απόδοση του σταθμάρχη, η έρευνα αναγνώρισε ορισμένους παράγοντες που ενδέχεται να επηρέασαν αυτή την επικοινωνιακή πρακτική:

α. Ήταν καθημερινή ρουτίνα η μη χρήση γραπτής εντολής (μέσω του εντύπου “1001”) για την έγκριση της αναχώρησης των τρένων από τη Λάρισα προς τα βόρεια. Παρόλο που ο κανονισμός επιτρέπει τη διαβίβαση αυτού του μηνύματος μέσω προφορικής επικοινωνίας και ενώ και οι δύο λύσεις είναι και οι δύο έγκυρες, η μία είναι απλούστερη αλλά επιρρεπής σε σφάλματα, ενώ η άλλη είναι πιο αξιόπιστη αλλά απαιτεί μεγαλύτερη προσπάθεια (και συνεπώς αποφεύγεται) (253).
β. Η ποιότητα των επικοινωνιών που σχετίζονται με την ασφάλεια είναι γενικά χωρίς διάρθρωση, συχνά χωρίς ανάγνωση εκ νέου και/ή ανταλλαγής του αριθμού τηλεγραφήματος (261).
γ. Η τρέχουσα μεθοδολογία για τις επικοινωνίες που σχετίζονται με την ασφάλεια, όπως προβλέπεται από τους ελληνικούς επιχειρησιακούς κανόνες GKK, δεν ακολουθεί τους πιο πρόσφατους ευρωπαϊκούς κανονισμούς σχετικά με τη μεθοδολογία για τέτοιες επικοινωνίες (257).
δ. Το ασύρματο αναλογικό δίκτυο VHF είναι ένα ανοικτό κανάλι επικοινωνίας, που χρησιμοποιείται για όλες τις υπηρεσιακές επικοινωνίες μεταξύ του προσωπικού του τρένου και του τοπικού τεχνικού προσωπικού στους διαφορετικούς σταθμούς, δεν επιτρέπει την άμεση κατ’ ιδίαν επαφή μεταξύ των σταθμαρχών και των μηχανοδηγών για επικοινωνίες σχετικές με την ασφάλεια (254).
ε. Δεν υπάρχει διαθέσιμο εργαλείο (π.χ. κατάλογος ελέγχου ή λεπτομερείς οδηγίες εργασίας) για τους σταθμάρχες για την υποστήριξη της δομής και της ποιότητας των επικοινωνιών που σχετίζονται με την ασφάλεια για τους σταθμάρχες (256).
ζ. Τουλάχιστον ένας από τους μηχανοδηγούς του IC-62 συνομιλούσε με έναν συνάδελφό του που βρισκόταν στην πλατφόρμα, όταν ο σταθμάρχης έδωσε για πρώτη φορά άδεια αναχώρησης στην αμαξοστοιχία IC-62 (262).
η. Η μακροχρόνια εμπειρία και η αναφερόμενη αυτοπεποίθηση του μηχανοδηγού του IC-62 μπορεί να επηρέασε τον την προθυμία τόσο του νεότερου συναδέλφου του (265) όσο και του σταθμάρχη (270) να εκφράσουν την γνώμη τους όταν διαπίστωναν κάποιες ανωμαλίες.

Ο συνδυασμός της αδυναμίας κατ’ ιδίαν επικοινωνίας που σχετίζεται με την ασφάλεια μεταξύ των σταθμαρχών και των μηχανοδηγών και της απαρχαιωμένης μεθοδολογίας για αυτή την επικοινωνία που σχετίζεται με την ασφάλεια, η οποία εξακολουθούσε να εφαρμόζεται στην πράξη κατά την παρατήρηση των επικοινωνιών που σχετίζονται με την ασφάλεια κατά τη διάρκεια της έρευνας, ώθησε τον ΕΟΔΑΣΑΑΜ να εκδώσει επείγουσα σύσταση για την ασφάλεια (6.1.1) τον Ιούνιο του 2024, χωρίς να περιμένει το τέλος της έρευνας.

Παρόλο που θα αναμενόταν να σταματήσουν μπροστά από τον διακόπτη και να επικοινωνήσουν με τον σταθμάρχη για να πάρουν σαφείς οδηγίες, δεν υπάρχει καμία ένδειξη ότι οι μηχανοδηγοί της αμαξοστοιχίας IC-62 αντέδρασαν στη θέση των διακοπτών που δεν ήταν συμβατοί με την ληφθείσα άδεια (4.2.4).

Η έρευνα εντόπισε διάφορους παράγοντες που ενδέχεται να επηρέασαν τις ενέργειες των μηχανοδηγών κατά τη διέλευση από τους διακόπτες 118:

α. Το ταξίδι στο αντίθετο ρεύμα και η λειτουργία μονής τροχιάς δεν αποτελούσε εξαίρεση και στο τμήμα μόλις πριν, από τον Παλαιοφάρσαλο προς την Λάρισα, η αμαξοστοιχία IC-62 κινούνταν στην αντίθετη γραμμή καθόδου (274).
β. Η καθυστέρηση 48 λεπτών, κατά την αναχώρηση από τον σταθμό της Λάρισας, ενδέχεται να επηρέασε την κατανόηση των μηχανοδηγών του τρένου για την θέση των άλλων τρένων (277).
γ. Παρόλο που αρκετά γεγονότα περιείχαν πληροφορίες περί του αντιθέτου, εξακολουθεί να υπάρχει μια μικρή πιθανότητα οι μηχανοδηγοί του IC-62 να υπέθεσαν ότι το τμήμα μεταξύ Λάρισας και Νέων Πόρων εξακολουθούσε να λειτουργεί σε μονή γραμμή, μέσω της γραμμής καθόδου, όπως συνέβαινε νωρίτερα εκείνη την ημέρα (275, 276).

5.1.3. Υποκείμενοι παράγοντες

640 Ο ελληνικός σιδηροδρομικός τομέας επλήγη έντονα από τις οικονομικές κρίσεις που ξεκίνησαν στα τέλη του 2009 και κορυφώθηκαν το 2010. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα την κακή συντήρηση και την ολοένα και μεγαλύτερη υποβάθμιση της υποδομής και τη διαρθρωτική έλλειψη προσωπικού για τη συνέχιση της παροχής των συνηθισμένων υπηρεσιών. Μια κατάσταση από την οποία το σιδηροδρομικό σύστημα δεν ανέκαμψε μέχρι τις αρχές του 2023 (3.8.2).
641 Ο ΟΣΕ δεν παρέχει καμία προληπτική συντήρηση των κύριων περιουσιακών στοιχείων του για τον έλεγχο, τη διοίκηση και τη σηματοδότηση. Παρεμβάσεις πραγματοποιούνται μόνο όταν (κρίσιμα) περιουσιακά στοιχεία παρουσιάζουν βλάβη, ακόμη και για έργα αναβάθμισης που έχουν τεθεί εν μέρει σε λειτουργία. (4.2.11).
642 Για τους μηχανοδηγούς, οι οποίοι έρχονται αντιμέτωποι με αλλαγές λόγω συνεχιζόμενων έργων ή/και αποτυχίας των περιουσιακών στοιχείων σε καθημερινή βάση, αυτό απαιτεί συνεχή εγρήγορση και υψηλό επίπεδο ανθεκτικότητας.
643 Ο τρόπος με τον οποίο ο ΟΣΕ διαχειρίζεται την ικανότητα των σταθμαρχών δεν εγγυάται ότι αυτοί είναι ικανοί στα καθήκοντα που σχετίζονται με την ασφάλεια για τα οποία είναι υπεύθυνοι:
α. Η αρχική εκπαίδευση είναι θεωρητικά προσανατολισμένη (290).
β. Δεν παρέχονται στοιχεία για την ανάπτυξη των απαραίτητων μη τεχνικών δεξιοτήτων (291).
γ. Δεν υπάρχει διασφάλιση ότι η πρακτική εκπαίδευση είναι επαρκής για την απόκτηση των απαραίτητων ικανοτήτων για την εργασία με ασφάλεια υπό όλες τις συνθήκες (295).
δ. Δεν υπάρχει δομημένη πρωτοβουλία για την εξασφάλιση της συνεχούς εκπαίδευσης των σταθμαρχών, προκειμένου εκείνοι να διατηρούν ή/και να βελτιώνουν τις ικανότητές τους (4.2.6.3).
644 Δεν πραγματοποιήθηκε καμία αυστηρή παρακολούθηση των επιδόσεων οποιουδήποτε από τους σταθμάρχες στην αρχή του 2023, αφήνοντας τον ΟΣΕ να έχει άγνοια σχετικά με οποιαδήποτε επιδείνωση στην απόδοση σε καθήκοντα που σχετίζονται με την ασφάλεια (4.2.7).
645 Ο ΟΣΕ δεν λαμβάνει υπόψη την ανάγκη ενσωμάτωσης των ανθρώπινων και οργανωτικών παραγόντων. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα ο χρησιμοποιούμενος εξοπλισμός, τα απαιτούμενα καθήκοντα, το διαθέσιμο περιβάλλον εργασίας και οι συνολικές οργανωτικές ρυθμίσεις να ξεπερνούν τα όρια του επιχειρησιακού προσωπικού τους πέραν αυτού που είναι ανθρωπίνως αποδεκτό με βιώσιμο τρόπο (4.2.8).